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【ご依頼主様登録】
姓 （記入例　　久保）
名 （記入例　　太郎）
郵　便　番　号
都　道　府　県
市 　区　 郡 （全角で記入して下さい）
それ以降の住所 （全角で記入してください）
電　話　番　号 （半角で記入して下さい）
２本入りレンコン
３本入りレンコン
５本入りレンコン
　　ハウスレンコン３本
　　ハウスレンコン４本
　　ハウスレンコンお徳用
e-mailアドレス 　（半角で記入して下さい）
※の　 　 し

※お中元、お歳暮を選択された方は以下の注意書きをお読み下さい。

　・次の送り先様登録に記入して下さい。

【送り先様登録No.1】
姓 （記入例　　久保）
名 （記入例　　太郎）
郵　便　番　号
都　道　府　県
市 　区　 郡 （全角で記入して下さい）
それ以降の住所 （全角で記入してください）
電　話　番　号 （半角で記入して下さい）
　商品名と個数 （全角で記入してください）
【送り先様登録No.2】
姓 （記入例　　久保）
名 （記入例　　太郎）
郵　便　番　号
都　道　府　県
市 　区　 郡 （全角で記入して下さい）
それ以降の住所 （全角で記入してください）
電　話　番　号 （半角で記入して下さい）
　商品名と個数 （全角で記入してください）
【送り先様登録No.3】
姓 （記入例　　久保）
名 （記入例　　太郎）
郵　便　番　号
都　道　府　県
市 　区　 郡 （全角で記入して下さい）
それ以降の住所 （全角で記入してください）
電　話　番　号 （半角で記入して下さい）
　商品名と個数 （全角で記入してください）

※　【送り先様登録】は，３名様まで登録できますが，それ以上の送り先様がございましたら。 e-mail又はFAXにてお知らせ下さい。

　

ご意見ご感想，又はご要望等ございましたら，ご記入下さい

　

以上の内容でよろしければ，注文ボタンを押して下さい。